Dokumentasi Keperawatan

Perawat sebagai tenaga profesional, sebagai manusia biasa tidak luput dari kesalahan sehingga juga berlaku ketentuan hukum yang berlaku bagi setiap orang. Dilain pihak pasien semakin sadar akan hak-haknya dan perlindungan hukum atas dirinya, sehingga permasalahan hubungan antara tenaga kesehatan dengan pasien menjadi semakin kompleks.

Membuat dokumen asuhan keperawatan atau kebidanan secara akurat dan berkesinambungan adalah kewajiban perawat apabila melakukan pelayanan kesehatan. Apabila perawat dinilai lalai dalam mebuat dokumentasi keperawatan tentunya dapat merugikan semua pihak.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat.

Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien.

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk menilai jenis komitmen ini, observasi perawat dan dokter, seperti yang didokumentasikan dalam tekanan medis, cenderung akan digunakan untuk menilai komitmen pasien tersebut. Banyak kasus hukum yang melibatkan tindakan perawat yang menyebabkan cedera pada diri pasien. Perawat dapat mengahadapi kesulitan hukum jika tidak dikaji untuk adanya faktor resiko prilaku bunuh diri/kekerasan atau jika dokumentasi tidak mencerminkan dilengkapinyapengkajian.

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa ´Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum´. Sedangkan pendokumentasian adlh : pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Tanggung jawab profesional dalam arti tanggung jawab yang didasarkan pada kewajiban profesional tidak dengan sendirinya menimbulkan pertanggungjawaban hukum. Artinya, apabila perawat melakukan kesalahan dalam menjalankan profesinya ia dapat, menuntut haknya terlebih dahulu apakah tindakannya tersebut sesusi dengan standar profesi. Namun ternyata ia tidak berhasil memenuhi barulah dapat dipertanggungjawaban menurut hukum yang berlaku umum yaitu untuk mengganti kerugian. (komalowati, 1989)

Sumber:
dwitjaksono
webcache
scribd
askep-askeb